BG网站直营网:种植体周围炎治疗中感染植体表面清创方式的相关研究进展

2021-6-8 17:06  来源:临床口腔医学杂志
作者:张越茗 夏梦莹 吴枝武 张亮 阅读量:1276

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    种植体周围炎是影响种植义齿长期健康行使功能的主要生物学并发症。种植体周围炎的表现为种植体周软组织炎症和进行性骨丢失。由于定义、报告方法和研究特点的不一致,种植体周围炎的患病率在不同的研究中差异很大,有meta分析认为种植体周围炎的加权平均患病率为9.25%(种植体)和19.83%(患者)。

    一项长期随访研究显示,种植体周围炎的患病率为13.2%;亦有研究认为种植体周围炎患病率为22%。总体而言,种植体周围炎患病率约为10%~20%。种植体周围炎由种植体周黏膜炎进展而来,其致病菌包括厌氧革兰氏阴性杆菌、厌氧革兰氏阳性杆菌和极少数的机会微生物。种植体的表面特性及其与周围软硬组织的结合方式使其较天然牙更容易发生感染、且更难于彻底清除其表面附着的菌斑生物膜。

    运用一种或多种清创方式控制感染、清除菌斑,是以手术或非手术方式治疗种植体周围炎的必要步骤。目前临床常用的清创方式主要包括机械清创、化学处理、激光治疗和光动力疗法。本文对种植体周围炎治疗过程中,种植体表面清创处理的方式作一综述,并探讨种植体表面清创方式的临床选择。

    1.机械清创

    通过机械清创的方式控制菌斑,是种植体周围炎治疗重要目标之一。目前常用的机械清创方式包括超声洁刮治、手动洁刮治、喷砂、钛刷以及橡皮杯抛光等,旨在利用物理方法清除细菌生物膜,恢复种植体表面的清洁。机械清创有一定的疗效,有研究认为机械清创可以改善种植体周围的出血倾向,但缩小牙周袋的效果有限。为了消除炎症、阻止骨组织流失,种植体表面去污至关重要。但种植体表面结构比牙齿表面更加复杂,因此种植体表面去污也更具有挑战性。

    Steiger-Ronay等利用体外研究模型来识别临床上难以清洁的区域。该研究将种植体表面划分为4个区域:机械加工的表面、螺纹尖端、螺纹间区域及螺纹根向区域。其中螺纹根向区域残留污渍最多,是种植体机械清创的“死角”。该研究同时指出喷砂的清洁效果明显好于Gracey手动刮治和超声洁刮治。喷砂的清创效率受到喷砂材料的影响。

    Matsubara等探究了碳酸氢钠、甘氨酸和赤藓糖醇3种喷砂材料对清创效率和种植体表面粗糙度的影响。结果显示,碳酸氢钠大颗粒粉末对种植体表面的清洁能力最强,60s内可清洁(49.3±3.6)%种植体表面,但会显著增加种植体表面粗糙度。甘氨酸和赤藓糖醇对种植体表面粗糙度无明显影响,但去污能力有限,分别为(33.1±1.2)%和(25.1±0.7)%。考虑到种植体粗糙度的增加可能会促进种植体表面生物膜的形成,喷砂后的种植体表面抛光显得尤为重要。

    种植体磨光整形术利用高速金刚砂钻磨去除粗糙表面,使暴露的种植体表面光滑平整,减少菌斑聚集,便于患者自洁,但由于脱落的金属颗粒会影响骨组织再生,通常不用于骨组织再生治疗阶段。另外,在种植体周围炎的手术治疗中,联合使用钛刷这一新的机械清创方式,也被证实有助于降低探诊深度。

    2.化学处理

    为了达到种植体表面去污的目的,化学处理常常作为机械清创的辅助治疗手段。常用的药物包括氯己定、过氧化氢溶液、次氯酸钠溶液以及乙二胺四乙酸(Ethylene Diamine Tetraacetic Acid,EDTA)等,以及多种抗生素。氯己定是口腔临床常用消毒剂,具有广谱抑菌杀菌作用。

    Gosau等设计体内实验证明0.2%氯己定对钛片表面粘附菌有明显的杀菌作用,能有效减少钛片表面堆积的微生物量,3%过氧化氢和1%次氯酸钠也有类似效果。然而Kotsakis等研究认为,氯己定残留物改变了钛的物理性质,可能会损害钛表面的生物相容性,不推荐用于种植体的消毒,而20%柠檬酸和1.5%次氯酸钠-24%EDTA可用于种植体周围炎的治疗。

    Heo等提出一种药物治疗方案,患者每隔2~4周就诊1次,进行0.1%氯己定冲洗和局部注射盐酸米诺环素凝胶。6~12个月后观察到探诊深度(probing pocket depth,PPD)、临床附着水平(clinical attachment level,CAL)和探诊时出血情况(bleeding on probing,BOP)显著下降,种植体周围骨水平部分恢复。这种单纯药物治疗方式对于种植体周围软组织脆弱的患者而言是一种简易可行的方案,但其临床效果需要更多的实验进行验证。局部或全身应用抗生素是有效的菌斑控制辅助手段。

    Bernardi等研究14%多西环素凝胶的抗菌效果及对钛表面的影响,结果证实多西环素处理后钛表面厌氧菌菌落形成单位(colony-formingnunit,CFU)少于对照组。不过由于凝胶在钛表面持久存在,且聚合物降解后可能成为生物膜形成的底物,因此建议在使用14%多西环素凝胶2个月后对种植体表面进行机械抛光。机械清创联合局部使用盐酸米诺环素治疗早期种植体周围炎,可有效减小探诊深度,降低改良出血指数并减少菌斑附着。

    Renvert等使用米诺环素微球辅助治疗初期种植体周围感染,并与1%氯己定凝胶辅助治疗相比较,认为米诺环素微球辅助治疗可改善探诊深度和探诊时出血情况,12个月后平均探测深度从5.0mm降低到4.4mm,而使用1%氯己定辅助治疗只能有限地降低探诊时出血情况。可见局部应用米诺环素微球辅助非手术治疗有一定的临床意义。另一项随机对照实验证实,将米诺环素局部给药与开放皮瓣清创相结合,可使治疗成功率提高1倍,并在短时间内显著恢复种植体周围骨缺损的骨量。

    除此之外,许多研究评估局部应用抗生素作为非手术治疗辅助手段的效果,肯定了此类联合疗法的积极影响,但目前仍缺乏全身使用抗生素对种植体周围炎疗效的对照研究。例如,全身使用阿奇霉素联合机械清创的疗效优于单独机械清创,探诊出血、探诊深度、牙龈指数和菌斑指数等参数在治疗21d后均有改善,且180d观察期内无复发。然而类似研究结果并不一致,其疗效有待观察。

    3.激光治疗

    激光治疗在牙周非手术治疗、牙龈切除术、牙冠延长术以及种植体周围炎中发挥了一定的作用。目前临床常用的牙科激光类型主要有Er:YAG激光、半导体激光、CO2激光、Nd:YAG激光和Er,Cr:YSGG激光。体外研究证实激光有较好的抗菌作用,照射污染种植体表面后,可有效抑制甚至去除表面的细菌。合适强度的激光可以完整地照射到物体表面,特别对于粗糙,表面不规则的种植体,在机械处理不净的情况下,有助于消除种植体表面的细菌和毒素,消除种植体周围的肉芽组织,且不会造成种植体结构的破坏,可促进骨再生,形成新的骨结合。Er:YAG激光是临床上使用较为广泛的激光类型之一,产生的热损伤更小,与Nd:YAG激光相比安全性更高。

    一项系列病例报告显示Er:YAG激光联合再生性手术,探诊深度明显减小,骨再生明显。半导体激光治疗种植体周围炎的效果在随访2年后发现治疗效果明显改善且较为稳定。此外,CO2激光、Er,Cr:YSGG激光、Nd:YAG激光治疗种植体周围炎的效果也得到肯定。由于研究设计的局限、研究方法的差异,与单独使用传统方法相比,激光辅助传统治疗方式的临床附加效益还存在争议,目前的证据显示激光辅助传统治疗方式可有效降低探诊出血,但是牙周袋深度、临床附着丧失的改善差异不显著。因此还需要进行更多严谨科学的临床研究并通过长期随访来获取更多的证据。

    4.光动力疗法

    光动力疗法是近几年新兴起的技术,主要作为种植体周围炎治疗的辅助手段,原理主要是低强度半导体激光与光敏剂相结合,产生氧自由基,从而有效杀灭牙周致病菌。光动力疗法具有较好的安全性,操作方便,不会损伤种植体表面特性及生物相容性,对改善种植体周围炎也有显著效果。一项meta分析指出,与药物辅助非手术治疗和单独使用非手术治疗相比,光动力疗法联合非手术治疗对改善种植体周围的临床附着有着更积极的意义。但是另外一项分析认为,与传统的方法比较,光动力疗法的临床疗效没有突出的优势。

    Albaker等的临床研究表明,光动力疗法结合翻瓣术治疗种植体周围炎,随访6月、12月后,患者的菌斑指数,探诊出血,牙周袋深度和边缘骨水平与单纯翻瓣术组相比并没有得到显著的差异。Rifaiy等研究光动力疗法结合非手术治疗的疗效,虽然在探诊出血上没有差异,但是治疗12周后,菌斑指数和探诊牙周袋深度却有明显的改善。然而这只是基于目前有限的研究,未来还需要更多相关实验验证。

    5.清创方式的选择

    无论是种植体周围炎的非手术治疗还是手术治疗,对感染植体进行机械清创都是必不可少的重要措施,直接关系到治疗的效果。目前,研究不同机械清创方式的效果通常在体外模型下完成,多数研究认为甘氨酸喷砂的清洁效果明显好于Gracey手动刮治和超声洁刮治,且对种植体表面粗糙度几乎没有影响,不过喷砂在狭窄垂直的骨缺损中清创效果有限。

    此外,研究发现喷砂和钛刷在清除格氏链球菌生物膜和防止再殖方面,比塑料刮治器更有效,且钛刷对种植体表面粗糙度也无明显的影响,是较为有效的辅助清创方式。机械清创与化学处理相结合能够起到协同作用。一方面,由于种植体的表面形貌特征,仅靠机械清创不能有效地根除病原体。另一方面,生物膜具有三维立体结构,对消毒剂、抗生素有很高的抵抗力。利用机械清创破坏生物膜的完整结构,以及药物的杀菌作用,二者结合的治疗效果优于单一治疗方式。除此之外,光动力治疗也是有效的辅助手段。

    Bassetti等对比发现,光动力治疗作为机械清创的辅助手段与米诺环素微球辅助治疗同样有效。光动力治疗能够在不损伤种植体表面的情况下,接触到植体表面的清创死角,是一种有前景的辅助治疗措施。它还能避免使用高功率激光的缺点,如组织损伤、骨和牙髓损伤。激光在种植体清创的联合治疗方面显示出一定的效果,且不会破坏种植体表面形态,尤其适合粗糙表面的清创。但与塑料刮治器相比,Er:YAG激光处理组的平均BOP和CAL值并没有显著降低,主要是因为狭窄的组织缺损区和种植体螺纹下区域激光难以到达。

    总的来说,无论有无辅助措施,在机械清创处理种植体表面之后,症状均会有一定程度的改善。有观点认为,对于种植体周围炎的治疗,多次治疗似乎比治疗方式本身更重要。由于现有研究缺乏统一的意见,感染植体如何获得最佳清创效果目前尚无定论。本文讨论的清创方式各有利弊,应当在充分做好机械清创的前提下,结合病例特点选择合适的辅助治疗方式,重视口腔卫生宣教,定期随访,以期获得理想的治疗效果。

编辑: 陆美凤

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